Safra Kesesi Taşı Kanala Düşerse Nasıl Alınır

Yenilen her yağlı besinin safra kesesine gittiğini biliyor musunuz?

Sadece yemeklerde değil ağzımıza attığımız küçük bir kraker veya bisküvide bile yağ bulunduğu aşikardır. Mide bu besini karıştırırken hormonlar yolu ile safra kesesine haber gönderir. Safra kesesi de kolesistokinin isimli bir hormon vasıtası ile karıştırmakta olduğu bu sıvıyı kuvvetli kasılmalar yoluyla yine aşağı on iki parmak bağırsağınızın içerisinde papilla adını verdiğimiz bir delikten akıtır.
Karaciğerdan başlayarak on iki parmak bağırsağınızda biten bu otobana pankreas bezinizden de bir ara yol bağlanır. Pankreas, besinlerin emilebilmesi için gerekli eritici enzim salgılarını bu ara yol ile ana safra kanalına eklemiş olur. On iki parmak bağırsağına ulaşmış haldeki yağlı besin yığını burada safra sıvısı ile sarılır. Safra bu karışımdaki yağları eriterek emilebilir hale getirir. Sonrasında barsaklarımız tarafından emilerek işlenmek üzere karaciğere gönderir.

Safrada oluşan çamur oldukça tehlikeli!

Vücudumuzun normal işleyişi sırasında safra kesesi içerisinde bulunan taş veya çamurun sorun yaratma potansiyeli aşikardır. Safra kesesi içerisindeki safrayı kanallara akıtırken kasılmaların da etkisi ile taş veya çamur yerinden ayrılıp bu kanallara akabilir. Yine sanılanın aksine küçük taşlar veya çamur büyük taşlardan daha fazla tehlikelidir. Zira safra kanallarınızı tıkayarak sarılık ve iltihaba neden olabilir. Daha da kötüsü eğer ana yola bağlanan pankreas kanalına girmeyi başarabilirler ise çok daha tehlikeli bir durum olan pankreatit yani pankreas bezi iltihabına neden olabilir.
Büyük taşlar ise örneğin safra kesesi iltihabı, safra kesesi gangreni, safra kesesi delinmesi risklerini oluşturabilir.

Her ağrınız olduğunda “yemeği fazla kaçırdım” düşüncesine kapılmayın!

Toplumda yapılan bazı çalışmalara göre % 10’ları bulan safra taş ve çamur olma sıklığı göz önüne alındığında yukarıda bahsedilen pek çok hasta hekimlere veya acillere başvurmaktadır.
Bazı safra taşları sessizdir. Yani hiçbir şikayete neden olmadan yıllarca sessiz kalabilir. Sadece yağlı yemekler, yumurta veya zeytin gibi besinler tükettiğinizde hafif mide ağrısı, şişkinlik, karın ve sırt ağrısına neden olacaktır. Kısa ve gelip geçici olduğunda çoğu kez yemeği fazla kaçırdığınızı düşüneceksiniz. Ancak unutmayınız ki siz yağlı besinler tükettikçe safra keseniz kasılacak ve her kasılma ile bu taşlar kanala girmeye çalışacaklardır. Kese içerisinde potansiyel risk şeklinde bekleyeceklerdir.

Eğer ki safra ve taşlardan şikayetçiyseniz…

Şikayetlere neden olan safra taş-çamurlarınız var ise mutlaka ameliyatla safra keseniz tamamen alınmalıdır. Sadece taş ve çamurun alınıp kesenin bırakıldığı bir ameliyat yöntemi yoktur. Olsa dahi kese içerisinde yeniden taş ve çamur oluşacaktır. Yukarıda bahsedilen riskler hareketli safra taşları ve çamurunda gerçekleşebilir. Günümüzde hem açık hem de laparoskopik dediğimiz kapalı yöntemler kullanılmaktadır. Safra kesesi iltihaplı durumlarda her ne kadar kapalı yöntemle karın içerisine girilse de anatomi yapışıklıklar ve iltihap nedeni ile oldukça karışık olabilir. Bu nedenle açık ameliyata geçme kararı verilebilir. Laparoskopik ameliyat 1 günlük yatış gerektiren oldukça çabuk normal hayata dönebildiğiniz bir yöntemdir. Açık ameliyatlarda ise kesinin iyileşmesi uzun sürmekte; kimi zaman dren konması gerekmekte; kapalıya göre daha fazla enfeksiyon ve fıtık gelişme riskleri bulunmaktadır.

Ameliyat için mutlaka ilaç tedavisiyle birlikte 6-8 hafta beklenmeli

Acile başvurduğunuz zaman ameliyat tipi seçiminde çok önemlidir. Ağrı ve diğer şikayetlerin başladığı ilk 24 saatte henüz karın içi yapışıklıklar olgunlaşmadığı için kapalı ameliyat olma ihtimaliniz yüksektir. Ancak zaman geçtikçe içeride yapışıklık ve anatomik karmaşa olgunlaşacak kapalı şansınız düşecektir. Kapalı girilse dahi açığa dönme ihtimaliniz ortaya çıkacaktır. Bu gibi durumlarda en doğru tercih 6-8 hafta ilaç tedavileri ve takip ile içerideki enfeksiyon ve yapışıklıkların düzelmesini bekledikten sonra planlanan laparoskopik cerrahi ile risksiz olarak kesenizi aldırmak olmalıdır.

Ameliyat öncesi endoskopi ile safradaki taş ve çamurlar temizlenebilir

Safra kesesi ağrı ve şikayetlerinizde kandan AST,ALT,ALP,GGT,Total Bilirubin,Direkt Bilirubin ve Amilaz gibi pek çok test bakılır. Bu kan testlerinin her biri karaciğer içi-dışı safra yollarında veya pankreas kanalında ayrı bir noktadaki sorunu gösterir. Bu test sonuçlarına göre tıkanma bölgesi ve derecesi tespit edilerek tedavileriniz uygulanır. Kimi zaman safra kanalınıza düştüğü ve tıkadığı tespit edilen taş ve çamur durumlarında hemen ameliyat uygulanamaz. Öncelikle ERCP denilen, uyutularak yapılan bir çeşit endoskopi işlemi ile kanallardaki taş ve çamurlar temizlenir. Ardından ameliyatla safra keseniz alınabilir.

ERCP Nedir ve Nasıl Yapılır?

ERCP pankreas ve safra yollarının hastalıklarının  tanı ve tedavisinde önemli bir tekniktir, son 40 yıldır daha da gelişmektedir. Gelişmiş ülkelerde ERCP' nin rolu gittikçe tanısal bir işlem olmaktan çok tedavisel bir işleme doğru kaymaktadır. ERCP yapılırken duodenoskop adı verilen işaret parmağı kalınlığında, bükülebilen ve ışık veren , uzun bir tüp şeklindeki yan görüşlü özel bir endoskopi cihazı ile ağız yolundan girilerek yemek borusu, mide geçillip oniki parmak barsağına ulaşılır. Burada safra kanalı ve pankreas kanalının oniki parmak barsağına açıldığı,  milimetrik çaplı papil adı verilen yapıya ulaşılır. Endoskop içinden geçen katater olarak adlandırılan ince plastik bir kanulle   papilden safra yollarına ulaşılır.  Ardından safra yollarına opak madde verilerek röntgen  cihazı ile  safra yolları görüntülenir. Bu görüntüye bakarak safra yollarında taş , tümör,  darlık  gibi anormallikler saptanır. 

ERCP Yapılmadan Önce Ne Yapılmalıdır? 

ERCP yapılmadan önce en az 8 saatlik aç olunması gerekmektedir. İşlemden  5-7 gün öncesinde ağızdan alınarak kullanılan  kan sulandırıcı ilaçlar  kesilmeli, gerekirse onun yerine kardiyoloji doktorunun önerisi ile cilt altına yapılan ilaçlara geçilmeli ve işlem günü bu ilaçlardan alınmamalıdır. Eğer hastanın kalp pili mevcut ise yine kardiyoloji doktorunun  görüşü doğrultusunda  kalp pili için gerekli ayarlamalar yapılmalıdır.  ERCP işlemi sırasında film çekilirken radyasyon verilebileceğinden gebe olan veya gebe olması muhtemel kadın hastalar bu durumu mutlaka doktoruna bildirmelidir. İşlem süresi yapılan işleme bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 30 dakikadır, bazen    1-1.5 saat'e  kadar uzayabilir. 

Hangi Durumlarda ERCP Yapılmalıdır?

Safra yollarında taş bulunması: Eğer safra yollarında bir taş varsa; ucunda tel bulunan farklı bir  kanül ile safranın barsağa aktığı papil,  elektrokoter aracılığı ile ( ısı verilmiş tel aracılığı ile )  kesilerek  genişletilir (Sfinkterotomi).  Ardından basket veya balon katater   endoskopun içinden geçirilir, safra kanalındaki taş  basket ile yakalanarak veya arkasındaki balon vasıtasıyla süpürülerek çıkarılır. Ercp sırasında taş çıkarılmasında başarı oranı yaklaşık % 95 dir.  Büyük, sıkışmış taşlarda , safra yollarında darlıkla birlikte olan , anatomik varsasyon veya geçirilmiş cerrahiye bağlı anatomisi değişmiş olan hastalarda başarı ihtimali daha düşüktür. Ek malzemelere ve tekrarlayan ERCP işlemlerine ihtiyaç duyar.

Safra yollarındaki taşların, safra kesesinde taş ile birlikte olduğu durumlarda safra yollarındaki taş , safra kesesi ameliyatı öncesinde, ameliyat sırasında veya sonrasında çıkarılabilir.  Sarılık, karaciğer enzimlerinde yükseklik, biluribin yüksekliği varsa, veya ilerleyen pankreatit veya kolanjiti varsa laparoskopik kolesistektomi( kapalı safra kesesi ameliyatı)    ameliyatlarından önce   ERCP yapılmalıdır. Safra kesesi operasyonu sırasında tespit edilen, ancak çıkarılmamış safra yolu taşlarının tedavisi için ameliyattan sonra uygun bir zamanda ERCP yapılır. 

Safra yollarındaki darlıkların değerlendirilmesi ve tedavisi: Safra yollarındaki darlıklar 2 türlü olabilir. Safra yollarındaki tümöre bağlı malign bir  darlık olabileceği gibi ;   geçirilmiş kese operasyonu , karaciğer nakli veya kist hidatik operasyonu sonrasında gelişebilen , kronik pankreatite bağlı   gelişebilen  safra yolunun iyi huylu  (benign)  darlıkları da olabilir.  Bu ayrımı yapmak zordur. ERCP sırasında darlık bölgesinden alınan fırça sürüntüsünün patolojik incelemesinin bu ayrımı yapmada duyarlılığı düşüktür ( % 30-57). Tanıda kullanılan kolanjiyoskopinin ( safra yollarına özel bir endoskopla girilir)  duyarlılığı % 100'lere çıkmaktadır.  İyi huylu safra yolu darlıklarında balon veya buji ile darlık genişletilerek ve ardından plastik stent adı verilen küçük plastik tüp takılarak darlık tedavi edilir. Bu plastik stentler ortalama 3 ayda tıkanmakta olup, tıkandığında çıkarılıp yeniden takılması gerekmektedir. Genellikle 1 yıllık tedavi ile ameliyat sonrasında gelişen safra yolları darlıklarında % 55-88 başarı sağlanmaktadır.  Pankreas başı, safra yolu tümörlerinin sebep olduğu kötü huylu darlıklar için  opere olabilecek vakalarda  hastada kolanjit  varlığı gibi özel durumlarda  , operasyon öncesinde ERCP yapılarak hastanın ameliyat öncesinde  kliniğinin düzeltilmesi amaçlanır.   Ameliyat  olamayacak vakalarda ise plastik stentlere oranla daha uzun sürede tıkandığından  ( kaplı metal stentlerde ortalama açık kalma süresi 1 yıl, kapsız metal stentlerde ise 5-6 aydır)  metalik stentler takılarak hastanın sarılık , kaşıntı gibi şikayetleri giderilir.

Safra yollarının koledokosel, koledok kisti gibi malformasyonlarına bağlı oluşan safra yolları iltihabında tedavi amaçlı olarak.

Kist hidatik : Halk arasında köpek kisti adı da verilen karaciğerin paraziter hastalığında kistten safra kanalına düşen kız kistleri ve germinatif membranı safra yollarını tıkayabilir.  Bu durumda ERCP yapılarak safra yollarındaki tıkanıklık giderilir. Fasciola hepatika veya ascaris gibi paraziter hastalıklara bağlı olarak safra yollarında tıkanıklık gelişebilir, bu durumda da ERCP ile tedavi edilebilir. 

ERCP Komplikasyonları Nelerdir? 

ERCP sonrasında pankreatit adı verilen pankreas iltihabı  , %1-7  oranında         görülebilmekle beraber , SOD disfonksiyonu şüphesi veya varlığında bu oran artmaktadır ( % 20-30) . Kolanjit adı verilen safra yolu iltihabı ( % 1 'den az ), Kolesistit adı verilen safra kesesi iltihabı ( % 0.2-0.5), Kanama (% 0.8-2), Perforasyon adı verilen barsak delinmesi ( % 0.1-0.6) , Kullanılan ağrı kesici, sakinleştirici , spasm giderici ve lokal uyuşturuculara karşı veya verilecek opak maddeye karşı gelişebilecek allerjik reaksiyonlar, Taş çıkarılırken taşın ya da aletin sıkışıp kalması sonucu acil ameliyat gereksinimi, Kalp ve akciğere ait olaylar (aspirasyon pnomonisi, kalpte ritim bozuklukları  )…

Bu komplikasyonların sonucunda acil tedavi gerekebilir, bazılarının tedavisi için ameliyat olunması gerekir. ERCP işlemi ile ilişkili ölüm % 0.1-0.5 oranındadır. ERCP öncesinde tüm hastalara bu işlemin neden yapıldığı anlatılmakta, işleme bağlı olabilecek komplikasyonlar hakkında hasta bilgilendirilmekte  ve hastadan yazılı onam alınmaktadır.