Servikovajinal Nedir

Smear Testi Sonucu

Smear testinin temel amacı, rahim ağız kanseri araştırması, varsa erken dönemde teşhis edilmesidir. Rahim ağzı kanseri vakası yoksa smear testi normal gelecek ve kadın rahat bir nefes alacaktır.

Ancak çeşitli durumlarda smear testinin sonuçları anormal çıkabilir. Bu anormal sonuçlar ise test sonucunda;  ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC gibi ifadelerle anlatılır.

Normal smear testi sonucu

Normal smear testi sonucu hastaya herhangi müdahaleyi gerektirmez. Smear testi normal olan hastaların test sonucunda:
• İntraepitelyal lezyon ya da malignite bakımından negatif,
• İntraepitelyal lezyon ya da malignite yönünden negatif, inflamasyonda sekonder reaktif hücresel değişiklikler,
• Malignite veya intraepitelyal lezyon yönünden negatif, serviko – vajinal smear inflamasyon bulguları,
• Birtakım infeksiyon veya inflamasyon bulguları izlenmiştir, tedavi sonrası tekrar smear alınması önerilir.
Kullanılan bu terimlerden; malignite, kanser anlamına gelir ve negatif olması da kadının rahim kanseri taşımadığına işaret eder.

ASC-US nedir?

Rahim ağzını kaplayan epitel hücrelerde kliniksel önemi belirlenememiş değişimler tespit edilmiştir. Yapılan smear testi sonucunda ASC – US tespit edilmesi halinde HPV DNA testi de yapılması gerekir. HPV DNA testinin sonucunda HPV’nin pozitif çıkması durumunda ise kolposkopi yapılmalıdır. Fakat HPV mevcut değilse, kolposkopiye gerek yoktur. ASC-US kanser anlamına gelmezken, sonucun bu şekilde çıkması, kanser öncesi lezyonların olabileceğinin işaretini verir. Bu sebeple de ASC-US durumunda hastanın yakından takip edilmesi gerekir.

ASC-H ne anlama gelir?

Smear testi sonucu ASC- H çıktığında, kanser öncesi lezyonlara benzeyen yapıların var olduğu yorumu yapılabilir. Ancak ASC- H direkt olarak kanser öncesi lezyonlar var olduğu anlamına gelmez. Sonucun ASC- H çıktığı vakalarda yine kolposkopi yapılması önerilir. Smear testi sonucunda ASC-H tespit edilen kişinin kolposkopi ve biyopsi ile ileri düzey araştırılması ile CIN2, CIN3 ya da daha ileri dereceli bir lezyon çıkma riski, ASC-US sonucuna göre daha fazla orandadır. Sonuç böyle çıktığında da hastanın kesin kanser olduğu yorumu yapılamaz. Ancak risk altında olabilir, hastanın takibi yapılmalıdır.

LSIL (LGSIL) ne anlama gelir?

LSIL sonucu çıkması, kadının rahim ağzında değişiklikler olduğunu göstermektedir. Bu sonuç durumunda kolposkopi yapılır ve ardından da biyopsi alınabilir.  Yapılan smear testi sonucunun LSIL olması sonrasında uygulanan kolposkopi ve biyopsi sonucunun CIN2, CIN3 gelme riski ASC-H’ye göre çok daha fazladır.

HSIL (HGSIL) ne ifade eder?

Smear testi sonucunda HSIL çıkması durumunda hasta, vakit kaybetmeden kolposkopi ve konizasyon, LEEP gibi yöntemlere alınmalıdır. Bu aşamada kadının rahim ağzından doku örneği alınır. Alınan örnek patoloji birimine gönderilir ve kanser riski açısından değerlendirilir. HSIL durumunda ne yazık ki, kanser vakası olma oranı daha yüksektir.

AGC ne anlama gelir?

Smear sonuçlarında en ender görülen sonuç AGC’dir. Bu sonucun ardından da yine kolposkopi ve biyopsi uygulanmaktadır.  Eğer kadın, 35 yaş üzerinde ise ve çikolata kisti varsa endometrial biyopsi de yapılması gerekir.

Kolposkopi nedir?

Smear testi sonucunda anormal veriler elde edildiğinde genellikle bir sonraki adım genelde kolposkopidir. Kolposkopi; rahim ağzının direkt olarak ya da bazı kimyasal maddeler ile yıkanmasının ardından bir büyüteç ile gözlemlenmesidir. Kolposkopi işleminde şüpheli olarak görülen bölgeden biopsi alınır ve patolojiye gönderilir.
ASCUS (Atypical Squamous cells of undetermined significance) nedir?
Bu vakalarda seviksi kaplayan yassı epitelyum hücrelerde birtakım değişiklikler olur. Fakat bu değişimlerin kansere yol açması çok da mümkün değildir.

ASCUS varlığında neler yapılır?

• Her ASCUS vakasında ille de kolposkopi şart değildir.
• ASCUS vakasında smear testi 3 kez arka arkaya negatif oluncaya kadar 2 yıl boyunca ay aralıklarla tekrarlanır.
• Yukarıda bahsedilen 2 yıllık süre içinde yine ASCUS saptanırsa kolposkopi gerekli olur.
• Kadında hem şiddetli iltihap hem de ASCUS varsa smear ay sonra tekrarlanmalı, bu aşamada saptanmış herhangi bir enfeksiyon varsa uygun şekilde tedavi edilmelidir.  Patolojik ajan saptanamayan olgularda ise nonspesifik tedavi gerekmez.
• Kadın; hormon replasman tedavisi almıyor ve postmenopozal dönemde ise, bir de ASCUS saptanmışsa kadına lokal östrojen tedavisi uygulanması önerilir. Bu tedavi sonrası ASCUS durumu devam ediyorsa kolposkopi uygulanması gerekir.
• Eğer ASCUS’a sebep olan etken olarak tümöral bir olayı düşünülüyorsa ileri düzeyde bir inceleme gerekir.
• Hasta yüksek risk grubu içindeyse ASCUS varlığı durumunda kolposkopi endikasyonu uygundur.

Düşük seviyeli (LSIL) durumunda;

• Serviksi kaplayan hücre tabakasında hafif derecede değişiklikler vardır.
• Bu olguların yaklaşık % 60’ı kendiliğinden geriler ve sonradan yok olur.
• Her LSIL vakasında kolposkopi gerekli olmamakla beraber, hiç beklemeden kolposkopi ve biyopsi uygulanması gereken hasta grupları da vardır.  LSIL vakalarında hastanın durumuna göre her iki yaklaşım da tercih edilebilir. Eğer ileri bir inceleme yapmadan beklemek tercih edilecek olursa 2 yıl boyunca ay aralıklarla smear testleri tekrarlanması gerekir. Bu süre zarfında kadında ikinci kez LSIL saptanması durumunda kolposkopi eşliğinde biyopsi de kaçınılmaz hale gelir.
• LSIL saptanması durumunda ileri tetkik olarak kısaca “rahim ağzının tıraşlanması” şeklinde ifade edilen “LEEP işlemi” önerilmez, uygulanmaz.
• Hastaya histolojik tanı yani biopsi uygulanmaksızın rahim ağzı yakma ya da dondurma yapılması uygun bulunmaz.

Servikal smearda tespit edilen anormal servikal sitolojik bulguların varlığında kolposkopik inceleme ve sonrasında alınan biyopsi ile değerlendirme altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak servikal sitoloji ile histoloji arasında uyumsuzlukların olabileceği unutulmamalıdır. Belirlenen servikal displazilerin histomorfolojik sınıflaması ise takip ve tedavi açısından önemlidir. Bir çalışmada anormal servikal sitolojiye sahip olan hastaların kolposkopik incelemesinde % oranında servikal displazi varlığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada normal servikal sitoloji saptanan hastaların biyopsi sonuçlarının histolojik incelemeleri sonucu %' inde normal servikal histolojik bulgular bildirilmiştir⁷. (TBS) III e göre CIN 1 LSIL' e, CIN 2 ve CIN 3 ise HSIL kapsamına dahil edilmiştir. Yaptığımız çalışmada ASCUS olgusunda CIN 3, LSIL olgularında ise CIN 2, CIN 3, hatta karsinom tespit edilmesi servikal sitoloji ile histoloji arasındaki uyumsuzluğun olabileceğini desteklemektedir.

Türkiye' de servikal sitolojide epitelyal hücre anormalliği prevalansı %1,8- %8,6 arasında değişmekte ve sırası ile ASCUS %, LSIL %, HSIL % ve AGUS % oranında bildirilmiştir (8, 9) Bu çalışmada dış merkezlerden gönderilen hastalar nedeniyle smearda epitelyal hücre anormalliği prevalansını hesaplamadık.

Genel olarak çalışmalar incelendiğinde %39' luk oranla ASCUS en sık tespit edilen sitolojik sonuç olarak rapor edilmiştir. ASCUS' lu olguların yaklaşık olarak %10 kadarında servikal displazi ve invaziv serviks kanseri saptanmaktadır. LSIL % oranında ilerleme göstermekte, HSIL olgularının ise yaklaşık %17' sinde spontan regresyon görülmekle birlikte, %30 kadarı invaziv serviks kanserine ilerlemektedir^10,11. Bir çalışmada ASCUS olgularının histopatolojik değerlendirilmesinde % oranında CIN tanısı konmuştur¹². Bizim çalışmamızda konvansiyonel smear ile saptanan ASCUS olgularında CIN tanısı % bulunurken, TİS' te bu oran % olarak tespit edildi.

Fallani ve ark.¹³ ASCUS ve LSIL sitolojik tanılı olguların kolposkopi altında yapılan biyopsi histolojilerini karşılaştırmışlardır. kadının 'i ASCUS, 'sı LSIL tanısı almıştır. ASCUS'lu olguların biyopsisinde % CIN 1, % CIN ve İnsitu Ca, bir olguda İnvazif Ca tespit etmişlerdir. LSIL' li olguların % ' si CIN 1, % CIN ve İnsitu Ca, iki olguda da İnvazif Ca tespit etmişlerdir. Çıkan sonuçlara göre ASCUS ve LSIL sitolojik tanılı hastaların tümüne kolposkopik inceleme yapılmasını önermişlerdir.

Yaltı ve ark.¹⁴ çalışmalarında; ASCUS saptanan olguların %' inde invaziv kanser saptamışlardır. Bu nedenle, smearında ASCUS tespit edilen olgularda kolposkopik biyopsi, endoservikal küretaj, gerekirse konizasyon yapılmasını önermişlerdir. Olgu sayımız az olmakla birlikte ASCUS olgularında daha ileri histopatolojik tanılar nedeniyle gerek konvansiyonel, gerekse TİS yöntemi ile alınsın ASCUS olgularına kolposkopi yapılmasını bulgularımız desteklemektedir.

Boztosun ve ark.¹⁵ konvansiyonel smear ile tespit edilen epitelyal hücre anormalliği saptanan olguların kolposkopik biyopsi sonuçlarını ASCUS= %, ASC-H= %, LSIL= %, HSIL= %, AGC= %20 pozitif yüzde oranları olarak bildirmişlerdir. Yazıcı ve ark.¹⁶ ASC-US' lu 40 olgunun 5 (%)' inde CIN-1, 1 (%)' inde CIN-2, 2 (%5)' sinde CIN-3 ve 1 (%)' inde invaziv kanser tespit etmişlerdir. ASC-H saptanan 3 hastanın 1 (%)' inde karsinoma insitu, 2 (%)' sinde invaziv kanser saptamışlardır. LSIL' li 39 hastada, 28 (%71) normal patoloji, bir olguda (%) karsinoma in situ saptamışlardır. HSIL saptanan 14 hastanın 4 (%)' ü normal ve 5 (%)' i invaziv kanser tanısı almıştır. AGUS saptanan 15 olgudan 10 (%)' u normal, 3 (%20)' ü invaziv serviks kanseri tanısı almıştır. Çalışmamızda TİS' te tespit edilen ASCUS olgularında %56 pozitiflik, ASC-H' de %50, LSIL' de %66 ve HSIL' de % pozitiflik tespit ettik. Konvansiyonel smearda tespit edilen ASCUS olgularında %35 pozitiflik, ASC-H' de %60, LSIL' de %73 ve HSIL' de % pozitiflik saptadık. Her iki grupta toplam AGUS olgularının tümünde de kronik servisit bulguları mevcuttu. Çalışmamızda konvansiyonel yöntemle tespit edilen ASCUS, ASC-H ve HSIL pozitiflik oranları yukarıdaki çalışmalarda tespit edilen değerlere benzer bulundu.

Duggan ve ark.¹⁷ TİS ve konvansiyonel yöntemle alınan smear sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Normal sıklığı [normal limitler (NL) içerisinde ve benign hücresel değişiklikler] TİS' te %6 oranında daha az, anormal (veya ASCUS) sıklığı % oranında daha fazla rapor edilmiştir. TİS ve konvansiyonel kohort sonuçlarından sırasıyla (%51) ve (%58) NL, (%27) ve (%25) benign hücresel değişiklikler, %4) ve 65 (%3) ASCUS, 21 (%1) ve 2 (%) AGUS, (%13) ve (%10) LSIL, ve 74 (%3) ve 40 (%2) HSIL tespit etmişlerdir. LSIL veya daha yüksek anormal TİS' in % (n=)' inde ve anormal konvansiyonel testlerin % (n=)' unda teyid edilmiştir. Çalışmamızda TİS' te tespit edilen ASC-H ve HSIL pozitiflik değerleri birbirine yakın bulundu. Bu grupta olgu sayımız sınırlı olduğu için istatistiksel değerlendirme yapılmadı. Ancak ASCUS ve LSIL pozitiflik tanı oranlarının TİS' te yukarıdaki çalışmalara göre daha yüksek olduğu görüldü. Her iki yöntemle tespit edilen epitelyal hücre anormalliği saptanan olguların kolposkopik biyopsi sonuçları karşılaştırıldığında TİS' te ASCUS tanı pozitifliği konvansiyel yönteme göre daha yüksek bulundu. Ancak istatistiksel farklılık tespit edilmedi. Diğer tiplerde de tanı pozitiflik oranları birbirine yakın değerlerde idi.

Düşük grade lezyonlarda herhangi bir CIN tipi TİS vakalarının %70' inde, manuel tarama yapılanların %80' inde bulunmuştur. Yüksek derece oranında histoloji ile teyid edildiğinde istatistiksel olarak bir fark. görülmemiştir¹⁸. Miller ve ark. ise TİS sisteminin HSIL tanı oranlarında anlamlı bir artışa neden olduğunu fakat ASC-H tanısında benzer artışlar olduğunu bildirmişlerdir¹⁹. Bizim çalışmamızda da LSIL' de herhangi bir CIN tespit oranı konvansiyonel tarama için %70 ve TİS için % 62 oranında tespit edildi. Bu grupta da istatistiksel farklılıklar tespit edilmedi.

Sonuç olarak, gerek TİS gerekse konvansiyonel yöntemle alınsın, servikovajinal smearında epitelyal hücre anormalliği tespit edilen tüm olgular belirlenmiş olan uygun protokollere göre yönetilmelidir. ASC-H, LSIL ve HSIL' de olduğu gibi özellikle ASCUS olgularında da şiddetli displazinin olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle jinekologların, konvansiyonel yöntemle epitelyal hücre anormalliği tespit edilen, özellikle de ASCUS olgularında uygun takibin ve kolposkopik incelemenin rutinin dışında bir kez daha hatırlamalarının önemli olduğunu düşünmekteyiz.