Damar Yumağı Belirtileri

Sağlık

Aile Dizisi Leyla'nın Hastalığı Nedir? Damar Yumağı (Arteriovenöz Malformasyon) Belirtileri Nelerdir?

Başrollerinde Kıvanç Tatlıtuğ ve Serenay Sarıkaya'nın yer aldığı Aile, ilk bölümünden itibaren izleyenlerin dikkatini çekmeyi başardı.

Başarılı oyuncu Canan Ergüder'in canlandırdığı Leyla Soykan ise dizinin en sevilen karakterleri arasında yer alıyor.

Peki Damar Yumağı (Arteriovenöz Malformasyon) Nedir?

Damar Yumağı Belirtileri Nelerdir?

İlginizi Çekebilir

Arteryovenöz Malformasyon (AVM)

Kalpten pompalanan temiz kan atar damarlar (arter) aracılığıyla kılcal damarlara iletilir. Kılcal damarlar düzeyinde akım hızı çok yavaşlar, oksijen ve besinler dokular tarafından kullanılır ve kullanılmış kirli kan toplar damarlar aracılığıyla tekrar kalbe taşınır. Yani kan dolaşımı;  kalp-atar damar-kılcal damarlar – toplar damar –kalp şeklinde bir döngüdür.

Bebek anne rahmindeyken atar ve toplar damarlar arasında direkt bağlantılar vardır. Bunlar doğumdan önce kapanır. Eğer bu bağlantılar doğumdan sonra kapanmaz devam eder ve anormal gelişim ile bir yumak halinde sebat ederlerse bu yapılara Arteryovenöz Malformasyon (AVM) denir.  O halde AVM, atar damarlarla toplar damarların arada kılcal damarlar olmadan bir yumak halinde bir araya gelmesi şeklinde tanımlanabilir.  Beyin ve omurilik damar yumaklarının sık görüldüğü organlardandır.

Yukarıda anlattığımız AVM’nin oluş mekanizmasını göz önünde beyinde bulundurursak ne gibi problem yaratabileceğini de tahmin edebilirsiziniz. Bunlar:

1. Arada kanın akım hızının yavaşladığı kılcal damarlar olmadığı için anormal damar yumağında çok hızlı ve basınçlı kan dolaşır.  Bu durum baş ağrısı, bazen uğultu hissi ve en önemlisi damarlarda çatlama sonucu beyin kanamasına neden olabilir.
2. Zamanla genişleyen damar yumağının çevresindeki sinir dokularına baskı yaparak problem yaratabilir.
3. Beyinde normal elektrik akımının bozulması ile epilepsi(sara nöbeti)’ye neden olabilir.
4. Normalde beyin oksijenlenmesinde ve beslenmesinde kullanılacak kanın atar damarlardan toplar damarlara direkt geçmesi sonucu beynin o bölgesinde beslenme bozukluğuna bağlı bulgular verebilir.

 Doğuştan gelen bir hastalık olmasına rağmen en sık 20-40 yaşlar arasında tanı konulur. Nispeten daha az sıklıkta 10 yaş civarında bulgu verebilir. Erkelerde oran kadınlara göre biraz daha fazladır.

 AVM en sık baş ağrısı sebebi araştırılırken tespit edilirler. Daha az sıklıkta sara nöbeti ve felç sebebi araştırılırken de tespit edilebilirler. En korkulan tablo ise beyin kanamasına sebep olabilirler.  Araştırmalar yıllık  %2-4 kanama riski olduğunu ortaya koymuştur.  Neyse ki bu kanamaların önemli bir kısmı hafif derecededir ve geçici bir baş ağrısı şeklinde bulgu veriler. Yıllık %1 ciddi beyin kanaması riski taşırlar. Bu durum felç, koma ve hatta ölümle sonuçlanabilir.  Bu sebeple tanı konulduğunda mutlaka tedavi edilmeye çalışılmalıdır.

3 tedavi yöntemi vardır

1. Cerrahi tedavi
2. Gamma knife tedavisi
3. Endovasküler tedavi (damardan tedavi=anjio ile damar içinden girilerek tıkama işlemleri)

Hayatı tehdit eden kanama ve beyne baskı yapan hematom (kan pıhtısı) ile gelen hastalarda genel kabul cerrahi tedavi ile hemotomun temizlenmesi ve mümkünse damar yumağının tamamen çıkarılmasıdır. 

Hayatı tehdit eden kanama haricindeki sebeplerle tespit edilen hastalarda ise seçilecek tedavi yöntemi tartışmalıdır. Bu tür vakalarla ilgili şimdi aktaracağım bilgiler hem cerrahi hem Gamma knife tedavisi yapan hem de endovasküler tedavi uygulayan bir merkezde çalışan birisi olarak benim şahsi tecrübe ve kanaatime dayanmaktadır. Bazı meslektaşlarım bu fikirlerime katılmayabilirler ve bu konuda tartışmaya açığım.

AVM’de (beyinde damar yumağı) tedavide başarı ya %100’dür ya %0’dır. Yani yarım başarı, kısmi başarı diye bir şey yoktur. Çünkü 3cm büyüklüğündeki bir damar yumağını 1cm boyuta indirmenin bir anlamı yoktur. Zira yumar yumağının boyutu ne olursa olsun tamamen ortadan kaldırılmadığı sürece kanam riski aynı oranda devam eder. Damardan tedavi olarak bilinen endovasküler tedavi ile yumağın tamamen kapanması çok elde edilen bir sonuç değildir. Üstelik o damar tumağı tıkansa dahi halen orada beyinde olmaması gerek bir doku mevcudiyetine devam eder. O halde beyin anjiosu  ile damardan yumağın tıkanma işleminin tek başına bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemesi gerektiğini düşünmekteyim. Sadece cerrahi tedavi öncesi yapılan tıkama işlemi ameliyatı kısmen kolaylaştırabilir.  Bir de Gamma knife tedavisine uygun olmayacak büyüklükteki damar yumaklarının boyutunu küçültüp Gamma knife tedavisine uygun hale getirilmesine yardımcı olabilir.

Cerrahi tedavi ile AVM’nin tamamen çıkarılması en kesin ve en hızlı tedavi yöntemidir. Uygun boyutta ve uygun yerleşimli (beynin sessiz ve yüzeyel bölgelerine yerleşmiş) damar yumakları için kullanılabilir.   Ancak cerrahinin malum risklerini de yanında taşır. Son derece zorlu ve kritik ameliyatlardır ama ameliyat iyi geçerse kesin ve hızlı tedavidir.

Gamma knife tedavisi beyin damar yumaklarının tedavisinde son derece etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir.  Tek günlük, tek seanslık hasta uyanık iken yapılan bu tedavi yönteminde derin ya da yüzeyel fark etmeksizin AVM’nin tamamen yok edilmesi mümkündür. Gamma knife ‘ın 2 tane bu konuda cerrahiye göre dezavantajı vardır. Birincisi bu tedaviden sonra damar yumağının tamamen kaybolması için ortalama 2 ila 3 yıllık bir süreye ihtiyaç vardır. İkinci dezavantajı AVM’nin çapı 3,5 santimetreyi geçmemiş olması gerekir. Daha büyük olanlarda damardan tedavi ile damar yumağı uygun boyuta getirilip sonra Gamma knife uygulanabilir. Ya da parça parça 2 ayrı seansta Gamma knife tedavisi yapılabilir.

Ben günlük pratiğimde hastalarıma cerrahi tedavi ve Gamma knife tedavi seçeneklerini anlatıyorum, kendi önerilerimi sunuyorum ve tercihi hastalarıma bırakıyorum.

Bir grup AVM vakasında ise damar yumağının boyutu ve yerleşim yeri hiçbir tedavi yöntemi ile tedaviye uygun değildir. Tedavisi yüksek risk taşıyan bu hastaların tedavi edilemeden sadece takip edilmesi tüm dünyada kabul görmüş bir durumdur.

Kavernomlar (kavernöz anjiomlar)

Beyin ve omurilikte AVM’lerden sonra en sık görülen diğer bir damar yumağı türü ise “kavernom”lardır. “Kavernöz anjiomlar” şeklinde de adlandırılır. Kavernom sıkı bir şekilde sarılmış, anormal ince damar duvarına sahip küçük damarsal yapılardan oluşur. Ameliyat anındaki görüntüsü böğürtlene benzetilir.

Kavernomlar doğuştan gelen problemlerdir. Ancak AVM’lerde olduğu gibi atardamarlarla toplardamarlar arasında direkt bağlantı yoktur. Dolayısı ile içinde gezen kan çok yavaş ve basınçsızdır. Beyin kanaması yapma riski AVM’ye göre çok daha azdır. Ancak küçük sızmalar şeklinde kanama yapabilir ve buna bağlı olarak yavaşça büyüyebilirler.

Kavernomlar genellikle baş ağrısı sebebi araştırılırken tanı alırlar. Kavernomlardan etrafa sızan kanın beyin dokusunu irrite etmesine bağlı sara nöbetleri ile bulgu verebilirler. Küçük kanamalarla yavaşça büyüyüp etrafındaki beyin dokusuna baskı yapmaya bağlı kollarda bacaklarda uyuşukluk ve kuvvetsizliğe neden olabilirler. Yıllık kanma riski %0.1-1 olarak kabul edilir. Nadiren daha ciddi beyin kanamalarına neden olurlar ve hastanın kliniğinde ani kötüleşme yapabilirler.

Beyin tomografisi ve MR incelemelerinin her geçen gün daha sık kullanılır olmasıyla başka problemler araştırılırken tamamen tesadüfen tespit edilen kavernom vakaları her geçen gün artış göstermektedir. Kavernomlar beyin anjiografisinde görülmezler ve genellikle tanı için beyin MR incelemesi yeterli olur.

Kavernomların tedavisi tüm dünyada en tartışmalı konulardan birisidir. Tesadüfen tespit edilen, küçük, hastada hiçbir problem yaratmayan, beynin sessiz bölgelerinde yerleşen kavernomlar yıllık MR incelmeleriyle takip edilebilir. Hastada problem yaratan, yani sara nöbetine neden olan, kanamalarla büyüyen ve beyinde baskı etkisi oluşturan, ameliyata uygun bölgelerde yerleşen kavernomların cerrahi olarak tam çıkarılmasının kesin çözüm olduğu tüm beyin cerrahları tarafından kabul edilir. Uygun vakalarda ameliyat tam ve kesin çözümdür.

Genç, ameliyata uygun yerde yerleşmiş, özellikle bayan hastalarda kavernom tespit edildiğinde bu hastaların da ameliyat edilmesini öneren cerrahlar vardır. Çünkü kavernomların özellikle 20-40 yaşlar arasında, bayan hastalarda, özellikle gebelik döneminde problem yarattıkları ile ilgili çok sayıda bilimsel yayın mevcuttur. Ayrıca yıllık %1’lik kanam riski göz önünde bulundurulduğunda genç hastalarda beklenen yaşam süresi doğala olarak daha uzun olacağından, tüm yaşam boyunca kanama riski de buna paralel olarak artacaktır. Ben de bu grup hastaların ameliyat edilmesinin doğru olacağını düşünüyorum.

Beyinin derininde ve kritik bölgelerinde yerleşen ve problem yaratan kavernomlarda amleiyat riski yüksek olacağından, bu hastalarda Gamma knife tedavisi seçilebilecek diğer bir yöntemdir. Bu konudaki detaylı bilgiyi “Gamma knife tedavisi” sekmesi altındaki konu başlıklarında bulabilirsiniz.

Örnek Hasta:

12 yaşında kız çocuğu son zamanlarda sıklaşan ve ilaçlar ile kontrol altına alınamayan sara nöbetleri ile başvurdu. Beyin MR incelemesinde sağ temporal bölgede kavernom tespit edildi. Stereotaksik yöntemle başarılı bir ameliyatla kavernom tamamen temizlendi. Ameliyat sonrası hastamız tamamen sağlıklı ve hiç nöbet geçirmiyor.

Damar yumağı nedir?

Damar yumağı olarak bilinen arteriovenöz malformasyon (AVM) hastalığı damar hastalıklarından biridir. Akciğerlerde temizlenen kan, kalpten atardamarlarla içindeki oksijeni ve besini hücrelere kılcal damarlar aracılığıyla iletir. Hücrelerdeki atıkları ise toplardamarlara yine kılcal damarlar vasıtasıyla iletir. Yani atardamarlar ile toplardamarları bu kılcal damar ağı birbirine bağlar. Hücrelerin beslenmesi ve atıkların uzaklaştırılması bu yapı sayesinde mümkündür. AVM hastalığı, iç organların atardamarlar ile toplardamarlar arasında, bilinmeyen bir nedenden ötürü kılcal damar ağı gelişemediğinde, atardamarların ve toplardamarların direkt bağlantılı hale gelmesiyle oluşan lezyonlardır. Damar yumağı olarak tanımlanan bu lezyonlar, vücudun herhangi bir yerinde oluşabilir ve tüm vücudu etkilemez. Sinir sisteminde (beyin ve omurilik) olabilir.

AVM hastalığı neden olur?

Arteriovenöz malformasyonlar anne karnında oluşabildiği gibi erişkinlikte de gelişebilir. Kalıtsal değildir ve bu hastalığın nedeni tam olarak bilinmez. Arteriovenöz malformasyonlar kanamış olup olmamasına veya beyindeki yerleşim yerine göre gruplandırılabildiği gibi, büyüklüğü ve yerleşim yeri ile birlikte toplardamar ağının yapısına göre de sınıflandırılabilirler.

AVM hastalığı belirtileri

Sinir sistemi AVM’lerinin çoğu belirti vermez. Başka bir nedenle MR veya bilgisayarlı tomografi çekildiğinde tesadüfen tespit edilir. Belirti vermeye başladığında kişiden kişiye oldukça farklı şikayetler gelişir. Beyindeki kan akımını etkileyen lezyonlar olduğu için baş ağrısı gibi yaygın şikayetlere neden olabilecekleri gibi yerleşim yeri ve etkilediği beyin bölgesine bağlı olarak bulgular (vücudun bir tarafında kuvvetsizlik, uyuşma, dengesizlik, konuşma bozukluğu, bunama, çocuklarda zeka geriliği vb) ya da epileptik (sara) nöbet oluşturabilirler. Omurilik AVM’leri ise sırt ve bel ağrısı, bacaklarda uyuşma, kuvvetsizlik, idrar kaçırma ve ani kanama durumunda felce neden olabilir.

AVM beyin ve omuriliğe nasıl zarar verir?

Genellikle AVM’ler zamanla büyüme eğilimindedir, damar dayanıklılığı ve yapısı oldukça zayıftır ve kan bu yumağın içinde çok hızlı yol alır. Bu sebeple AVM’ler yeterli oksijen iletmeyip sinir dokusunun beslenmesini bozarak, kanayıp ya da büyüyüp dokulara baskı yaparak şikayet yaratırlar.

Beyin kanaması riski

Arteriovenöz malformasyonlarda yer alan damarların yapısı diğer damar yapısına göre bozuk, içinden geçen kan hacmi fazla ve kan akım hızı yüksek olduğu için her AVM hastasının kanama geçirme riski vardır. Araştırmalar her yıl AVM’lerin yüzde 2-4’ ünde kanama meydana geldiğini ortaya koymuştur. Kimi kişilerde fark edilmeden çok az kanama olabileceği gibi kimi hastada ölüme neden olacak kadar çok miktarda kanama olabilir.

AVM teşhisi için…

AVM tanısı beyin ya da omuriliğe yönelik MR görüntülemeyle yapılır. Ardından tedaviyi planlamak için anjiyografi yapılır ve detaylar belirlenir.

AVM hastalığı tedavisi

Arteriovenöz malformasyonların öncelikli tedavisi cerrahidir. Damar yumağının tamamı çıkarılarak beyin kan akım dinamiğinin normale getirilmesi amaçlanır. Bir diğer tedavi seçeneği ise Gamma Knife yöntemidir. Cerrahi tedavi için yüksek riskli görülen lezyonlarda kullanılır. Bu tedavi uygulandıktan ortalama 2 sene sonra yumak damarlar kapanır. Endovasküler embolizasyon (anjiyo ile girip yumağı kapatma) ise cerrahi tedavi öncesi yardımcı olabilecek bir yöntemdir. Çünkü yumak tam kapatılamadığı zaman kanama riski artar.

Kalıcı hasar bırakır mı?

Yumağın tamamen çıkarılması riskleri ortadan kaldırır. Ancak birden fazla yumak varlığı, yumağın büyüklüğü, beyinde kritik bölgelere yerleşmiş olması, yumakta beynin derinlerine giden toplardamarların varlığı çıkarma zorluğunu oluşturan etkenlerdir. Kalıcı hasar bu parametrelere bağlıdır.

AVM hastalığı tedavi edilmezse…

AVM hastalığı tedavi edilmediğinde oluşturacağı beyin kanaması nedeniyle ileri derecede hayati risk oluşturur. Bu nedenle tanının konulmasından itibaren en kısa sürede tedavisi yapılmalıdır.

Hangi lezyonlarla karışabilir?

Genellikle hemanjiomlarla (hemanjioma) karıştırlır. Hemanjiomlar doğumda görünebilmekle birlikte gerileyip kaybolabilirler. Bir kısım hemanjiomlar sebat ederek gençlik ve yetişkinlikte ortaya çıkabilir ve genellikle kas içerisinde bulunurlar. Radyolojik inceleme yöntemleri ile ayrımları kolayca yapılabilmektedir. Bu karışıklığı ortadan kaldırmak için bilimsel olarak sınıflandırma yapılmıştır.

Vasküleranomalilerin sınıflandırılması
1.hemanjiomalar ve konjenitalvasküler tümörler (bunlar kaybolarbilirler)
2. vaskülermalformasyonlar

– Yavaş akımlı vaskülermalformasyonlar
1. Venözmalformasyon
2. lenfatik malformasyon
3. kapillermalformasyon

– Hızlı akımlı vaskülermalformasyonlar
1. arteriovenözmalformasyon (AVM)
2. arteriovenöz fistül (AVF)

Tedavi gerekli midir?

Kozmetik veya yaşam konforunu tehdit etmiyorsa tedavi gerekmeyebilir. Ancak uzuv kullanım sorunları, ağrı ve hatta kanama gibi sorunlar ortaya çıkarıyorsa tedavi etmek gerekir. Özellikle hızlı akımlı vaskülermalformasyonlar kanın vücutta dolanım süresini kısaltarak hızla kalbe dönmesine neden olarak kalbi yorucu etkileri nedeniyle de tedavi etmek gerekir.

Nasıl tedavi ederiz?

Ameliyatsız veya cerrahi olarak iki yoldan tedavi edilebilmekle birlikte bazı hastalarda hem ameliyatsız tedavi ardından cerrahi tedavi yapmak gerekebilir.
Cerrahi tedavi olarak damar yumağının genel anestezi altında çıkarılmasıdır.
Ameliyatsız tedavi ise sadece iğneler anormal damarlar dondurulur (skleroterapi).
Vaskülermalformasyonun tipine göre hangi tedavinin iyi olacağına karar verilir. Eğer ameliyatla damar yumağının tümünün çıkarılma şansı varsa çok etkili bir yöntemdir. Ancak tamamı çıkarılmazsa zamanla kalan kısım büyüyerek tekrarlayabilir. Bazen iki yönteminde birlikte kullanılması gerekebilir. Ameliyat sırasında kanama riskini ortadan kaldırmak için önce ameliyatsız olarak damar yumağı dondurulur, sonra ameliyat edilir.